Розповсюдженість аутизму збільшується з кожним роком. Якщо у 2018 у США частота цього стану визначалась, як 1 випадок на 44 дитини, то вже у 2020 ця цифра становить 1 на 36 дітей.
Сьогодні офіційна наука наполягає на нейробіологічній природі аутизму, незважаючи на те, що досі не окреслена його чітка причина, не виявлені органічні зміни, які були б притаманні усім аутистам та не існує фармакологічного лікування, яке могло б суттєво вплинути на основні клінічні прояви.
Єдиний вид терапії, що підтвердив свою ефективність у серйозних дослідженнях – це психологічне втручання, яке впливає на взаємодію батьків з дитиною на ранніх етапах її розвитку. Незважаючи на це, психоаналіз все ще знаходиться осторонь аутизму.
Чи може лаканівський психоаналіз допомогти нам зрозуміти логіку аутистичного суб’єкта, суб’єкта який знаходиться поза межами Едіпового комплексу та пов’язаного з ним рабського дискурсу?

1. Загальноприйняте визначення аутизму

Аутизм – від грецької αὐτός, «сам». Вперше термін був використаний у 1911 Евгеном Блейлером для опису стану поринання у власні переживання при Шизофренії (цей термін теж він ввів у обіг).
У 1926 Груня Сухарева, лікар психіатр, що родом була з Києва та певний час працювала у Київській психіатричні лікарні, вперше у світі публікує своє спостереження за 6 хлопцями з аутизмом у німецькому журналі «Місячник Психіатрії та Неврології». Назва статті «Шизоїдні психопатії в дитячому віці». Наступного року у тому ж журналі вона публікує спостереження за 5 дівчатами з аналогічним захворюванням. У той час на публікації практично не звернули ніякої уваги. Згодом Сухарева як назву захворювання почала використовувати термін «Аутистична психопатія» (замість «Шизоїдна психопатія»).

У 1943 американець Лео Каннер у своїй статті описав 11 дітей, які демонстрували «потужне бажання самотності» та «нав’язливе наполягання на стійкій однаковості». Цей стан він назвав «Ранній дитячий аутизм». Доречі його повне ім’я звучало як «Лейба», а народився та провів перші 12 років життя він у селі Клекотів у Львівській області.
У 1944 австрієць Ганс Аспергер публікує спостереження за 4 хлопцями з наступними симптомами: «відсутність емпатії, слабка здатність заводити дружбу, однонаправлене спілкування, інтенсивна поглиненість специфічним інтересом та незграбні рухи». Існує думка, що Аспергеру мало бути відомо про статті Сухаревої, але він не згадує про них через те, що остання була єврейкою.

У 1980 у Діагностичному та статистичному керівництві (ДСК) з психічних хвороб 3 перегляду Аутизм відокремлюється від Шизофренії та вперше стає окремим захворюванням. У 4 перегляді вказаної настанови у 1994 додається діагноз «Синдром Аспергера», що позначає аутизм з високим рівнем інтелектуального розвитку. А у 2013, вже у 5 перегляді Діагностичного та статистичного керівництва з психічних хвороб замість термінів «Аутизм» та синдром Аспергера пропонується загальна назва захворювання «Розлад аутистичного спектру». Ідентична назва використовується і у Міжнародній класифікації хвороб (МКБ) 11 перегляду, що набула чинності з 2021 року. Як у ДСК-5, так і у МКБ-11, діагноз «Розлад аутистичного спектру» знаходиться у категорії «Порушення нейророзвитку».

Сьогодні діагноз «Розлад аутистичного спектру» передбачає наявність симптомів з 2 основних доменів:
– Порушення соціальної взаємодії
– Обмежена та повторювана поведінка
Для випадків, коли наявні тільки порушення соціальної взаємодії, існує окремий діагноз «Розлад соціальної комунікації».
Різні випадки Розладу аутистичного спектру відрізняються ступенем інтелектуального розвитку та рівнем опанування мовою.

Найчастіше аутизм виявляється у віці 3-4 роки, але перші прояви присутні у віці до 1 року. Один з небагатьох опитувальників, що виявився ефективним для дітей грудного віку це – розроблений у Франції опитувальник PREAUT (Programme de Recherches et d’Etudes sur l’AUTisme). Він оцінює здатність дитини ініціювати та приймати участь у взаємній комунікації з дорослим. Згідно цього опитувальника можна думати про наявність аутизму вже у грудної дитини, якщо вона:
– спонтанно не дивиться на дорослого;
– спонтанно не робить зусилля, щоб привернути погляд матері (видавання звуків або рух при одночасному фокусуванні погляду на матері);

Пізніше до відсутності інтересу у інших людях додаються особливості опанування мовою:
– Ехолалії – багатократне повторювання одних і тих же почутих слів
– Неправильне вживання займенників – замість Я вживається він, вона, ти, або власне ім’я
– Конкретність – тобто відсутність абстрактних категорій – наприклад, слово собака, дитина з аутизмом пов’язує лише з конкретною собакою, яка була у нього вдома кілька років тому.
Для поведінки дітей з аутизмом характерні Стереотипії – постійні повторення тих самих безцільних рухів або жестів.

Розповсюдженість у популяції розладів аутистичного спектру зростає з кожним роком. Наприклад, у США у 2018 частота РАС визначалась, як 1 на 44 дитини, а вже у 2020 ця цифра становить 1 на 36.
Діагноз високофункціональний аутизм, або синдром Аспергера був виставлений свого часу таким відомим людям, як Ілон Маск, Ентоні Хопкінс, Грета Турнберг.
Ще трохи статистики: у 1 з 10 дітей з аутизмом діагноз знімається до повноліття. 3 з 10 дітей з аутизмом ніколи не опановують мову. 5 з 10 аутистів будуть мати епізоди залишення дому у віці до 10 років, а 8 з 10 є хлопцями.

Сьогоднішня офіційна медицина розглядає аутизм, як нейробіологічне захворювання, що виникає внаслідок генетичних порушень та негативному впливу зовнішнього середовища на головний мозок.
Хоча на сьогоднішній день не виявлено жодних анатомічних чи фізіологічних змін, які б завжди були повʼязані з аутизмом. У 20% аутистів спостерігаються зміни на електроенцефалограмі, у частини після смерті на розтині виявляють аномалії лімбічної системи. Деякі дослідження вказують на можливе підвищення нейромедіатору Серотоніну.
З аутизмом повʼязують близько 700 різноманітних генетичних порушень. Вони виявляються не у всіх, а у менше ніж половини пацієнтів.
Також цікавий той факт, що при наявності аутизму у одного з монозиготних близнюків, вірогідність розвитку цього стану у іншого близнюка ніколи не становить 100%, незважаючи на повністю ідентичний генетичний матеріал.

Дитина має вищий ризик розвитку аутизму якщо:
⁃ Матір та батько є більш старшого віку
⁃ У сімʼї вже є брат, або сестра з цим захворюванням
⁃ У матері наявна серйозна хвороба, наприклад аутоімунна, чи ендокринологічна
⁃ У дитини наявна серйозна хвороба, наприклад епілепсія
⁃ Матір приймає антидепресанти
Чи повʼязані дані фактори з механізмом розвитку аутизму, чи вони є лише корелятами, наразі невідомо.
Не зважаючи на заяви про нейробіологічну природу захворювання, на сьогоднішній день не існує жодного медикаментозного засобу лікування аутизму.

На даний час у дослідженнях підтверджена ефективність втручань, що впливають на взаємодію батьків з дитиною на ранніх етапах її розвитку. Ці методи зосереджені, в основному на навчанні батьків тому, як правильно заохочувати дитину до спонтанної комунікації та ініціативи. Найбільш доказовими є підходи JASPER (Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation) та PACT (Paediatric Autism Communication Therapy).
ABA (Applied Behavior Analysis) є найбільш розповсюдженим у світі підходом до корекції проявів аутизму. Цей метод ґрунтується на позитивному підкріпленні коректної поведінки та використанні негативних подразників для обмеження соціально неприйнятних дій.

2. Випадок Діка

У 1930 році у своїй роботі «Важливість символоутворення у розвитку Его» Мелані Кляйн описує клінічний випадок 4 річного пацієнта, маленького Діка, його симптоми вкрай підходять під сьогоднішнє визначення Аутизму. Жак Лакан у своєму семінарі 1954-1955 років «Роботи Фрейда з техніки психоаналізу» детально розбирає цей клінічний випадок та дає свою інтерпретацію клінічному матеріалу.

Незважаючи на 4 річний вік, рівень інтелектуального розвитку та словниковий запас маленького Діка відповідає 1 річній дитині. Окрім того, як зазначає Кляйн, у Діка майже повністю відсутні емоції, він ніяк не реагує на присутність, або відсутність матері та няні. Дитина не грається та не контактує з оточуючими. Більшу частину часу він займається тим, що поєднує разом різні звуки без будь якої логіки. У нього повністю відсутнє прагнення бути зрозумілим для оточуючих. Водночас, матір іноді помічає у ньому певні прояви негативізму: він робить повністю протилежне тому, що від нього очікують. Часто спостерігались ситуації, коли Дік починав безупинно повторювати одне і те ж слово, ніби механічно, без будь яких емоцій. Також неемоційно Дік сприймав випадки самоушкоджень, під час яких він демонстрував нечутливість до болю. Досить помітною була його фізична незграбність. Інший важливий момент, на який Кляйн звертає увагу – у дитини майже повністю відсутня тривога.

Одразу після народження мати кілька тижнів безуспішно намагалася нагодувати Діка, доки його не перевели на штучне вигодовування. Як вказує Кляйн, під час цих перших тижнів він ледь не загинув від голоду. Впродовж перших місяців після народження, Дік страждав від розладів травлення, випадіння прямої кишки та геморою. Окрім того, одразу після народження матір почала відчувати по відношенню до нього вкрай сильне почуття тривоги.

Під час першої зустрічі психоаналітик помічає, що поведінка Діка є безоб’єктною: він починає гасати по кімнаті без жодної цілі та сенсу, не звертаючи увагу, ні на іграшки у кімнаті, ні на саму Мелані Кляйн, ніби вона була предметом меблів. У його поведінці були відсутні будь-які емоції, також відсутня і тривога. На зникнення няні він не звертає ніякої уваги.

І вже на цій зустрічі Мелані Кляйн здійснює наступну інтервенцію: «Я взяла великий потяг і поставила його поряд з меншим потягом і назвала їх «потяг-тато» і «потяг-Діĸ». Після цього він узяв потяг на ім’я «Дік», і покотив його у бік вікна, при цьому кажучи: «Станція». Я пояснила йому, що «Станція — це мама, Діє в’їжджає в маму». Він зупинив потяг, вибіг у простір між зовнішніми і внутрішніми дверима кімнати, заĸрився там і сказав: «Темно», а потім одразу прибіг назад. Так він вибігав і прибігав кілька разів поспіль. Я знову пояснила йому: «Всередині мами темно. Дік у маминій темряві». Тим часом він знову схопив потяг, але одразу побіг у простір між дверима. Коли я казала, що він тікає в темряву мами, він двічі повторив із запитальною інтонацією: «Няня?». Я відповіла, що няня скоро прийде. Він у відповідь повторив і запам’ятав мої слова, і потім вживав їх цілком правильно».

Під час другої зустрічі Дік знову вибіг з кімнати, але цього разу далі,  у передпокій, де було зовсім темно. Він відніс і лишив там поїзд «Дік».  

На третій зустрічі Дік, окрім ховання між дверима та у передпокої, заліз на комод, де його вперше охопила тривога, через що він покликав Мелані Кляйн. Пізніше він постійно питав, коли повернеться няня, а саме її повернення сприйняв з задоволенням. Також його вкрай зацікавили слова «Няня скоро прийде», він повторював та запам’ятовував іх. У нього з’явився інтерес до іграшок, але цей інтерес поєднувався з певною агресивністю. Кляйн описує наступний епізод: «Дік показав на маленький візок з вугіллям і сказав: «Різати». Я дала йому ножиці, і він спробував подряпати маленькі частини з дерева, які позначали вугілля, але не зміг правильно вхопити ножиці. У відповідь на кинутий в мій бік погляд я вирізала шматки дерева з візка, після чого Дік кинув пошкоджений віз і його вміст у ящик столу і сказав: «Пішло»». На що Мелані Кляйн дає йому інтерпретацію, що він вирізує фекалії з тіла матері. У відповідь на це Дік знову побіг у простір між дверима і подряпався у двері нігтями, а повернувшись, підбіг до шафи та заповз у неї.

Четверта зустріч: Дік вперше розплакався, коли пішла няня, але швидко заспокоївся та зацікавився іграшками. Потім знайшов пошкоджений візок та його наповнення і відсунув усе вбік, накривши зверху іграшками. На що Мелані Кляйн дає інтерпретацію, що візок – це його мати. Дік збирає сам візок та шматки вугілля, та відносить усе у простір між дверима. Цікаве відношення Діка до процесу сечовипускання та дефекації під час сеансів: коли у нього виникало бажання сходити в туалет, він довго не міг на це зважитись, відчуваючи досить інтенсивну тривогу, іноді навіть на його очах з’являлися сльози. Одного разу Дік помічає стружки від олівця на колінах Кляйн, на що він каже: «Бідна місіс Кляйн». У іншій ситуації він каже з такою ж інтонацією: «Бідна занавіска». З часом Дік зацікавився шафою, він стукав по ній ложкою, шкрябав та вирізав ножем борозни, бризкав водою, вивчав завіси, на яких кріпилися двері., потім заліз всередину та почав розпитувати, як називаються відділи всередині неї.

Аналіз тривав 6 місяців. За цей час у Діка розширюється сфера зацікавлень та словниковий запас. З’являються об’єктні відносини та емоції. Як описує Кляйн його вже змінені відносини з матір’ю та нянею: «Дік відрито висловлював бажання, щоб вони були присутні, прагнув звернути на себе їхню увагу і непокоївся, коли вони йшли».

Початкову ситуацію з Діком Мелані Кляйн розглядає наступним чином: «Дік відрізав себе від реальності і зупинив розвиток фантазування, знайшовши притулок у фантазіях про темну і порожню материнську утробу», а «Символізм не розвинувся взагалі». Ще вона зазначає, що його взаємодії з випадковими об’єктами не супроводжувалися фантазуванням, а значить не мали значення символічної репрезентації.

Але у процесі аналізу, як вона зазначає «я змогла актуалізувати його тривогу», а вже на наступному етапі, тривога була розподілена між новими предметами та інтересами, у результаті чого вона знизилась до прийнятного рівня.

Жак Лакан у своєму семінарі «Роботи Фрейда з техніки психоаналізу» зазначає, що у Діка не існує власного Я, для нього не існує іншого, він тільки сприймає реальність у її чистому вигляді. Лакан вказує, що проміжок між двома дверима – це тіло його матері. Далі він пояснює, що при формуванні невротичного суб’єкту, кожного разу, коли відбувається викидання об’єктів за межі його примітивного світу, формується новий тип ідентифікації, і при цьому виникає тривога. Лакан визначає тривогу як сигнал, що виникає у той час, коли з’являється спокуса зникнення суб’єкту. І саме через тривогу суб’єкт постійно розриває ідентифікації з уявними об’єктами та створює нові. А розриви та створення нових ідентифікацій формують межі суто людського невротичного світу. І в тій мірі, як одна частина дійсності через ідентифікацію з образом стає уявною, інша є реальною, і навпаки, у тій мірі, як одна частина дійсності є реальністю, інша виявляється уявною. Але такий людський світ невідомий Діку, бо він має одну-єдину ідентифікацію з пустотою, темрявою.

Як каже Лакан, Дік «цілковито занурений у чисту, неконституйовану реальність. Він повністю занурений у нерозрізнене» і далі Лакан визначає цю реальність, як «об’єкти, інстинкти, бажання, схильності», що існують від самого початку.

Лакан звертає увагу на те, що Дік не прагне до спілкування, у нього немає бажання дати себе зрозуміти, і головне, у його зверненні немає поклику. А задоволення він отримує від видавання звуків без значення, від шуму. Він позбавлений неспокою, різких змін настрою, скованості, сором’язливості. Усе для нього однаково реально та байдуже.

Лакан, вслід за Карлом Бюлером виділяє 3 рівня мовної діяльності: рівень Твердження, який пов’язаний з констатацією реальності, рівень Спілкування, що слугує для обміну інформацією та нарешті, рівень Поклику, що виражає прагнення бути виявленим, прагнення звернути на себе увагу. І якраз цей рівень Поклику відсутній у Діка: він у певній мірі володіє мовою, але мовлення у нього відсутнє. Його мовленнєва діяльність знаходиться на рівні твердження, вона експресивна.

Трохи далі Лакан додає, що цей випадок демонструє, що у суб’єкта немає ніякого несвідомого, а те, що ми називаємо несвідомим – є дискурсом іншого (Іншого).

Лакан говорить про фантазматичний образ тіла матері, як про вмістилище. І саме за допомогою таких перших символів, як «вмістилище» та «вміст» вибудовує свою гру Дік. Перші символи Вмістилища: Матір – Темно – Простір між дверима – Шафа – Ящик столу – Станція. Перші символи вмісту: Сам Дік – Потяг – Іграшковий візок з вугіллям – саме ці свої репрезентації Дік постійно намагається розмістити у вмістилищі. В той же час, можемо припустити, що існують перші символи вмісту, які Дікові розмістити у вмістилищі не вдається, через що у нього виникає суттєве занепокоєння: Фекалії та сеча – Стружки від олівця на колінах у Мелані Кляйн – Занавіска.

За думкою Лакана, Кляйн додає вербалізацію, пов’язує через мову різні символи: Матір – Станція – Темно та Дік – Потяг.

Але як Лакан також вказує: «Саме дискурс Мелані Кляйн… абсолютно брутально прищеплює перші символізації, які ми розглядаємо, як наділені, певною мірою свавіллям Едипової ситуації, що Мелані Кляйн у тій чи іншій мірі завжди практикує зі своїми суб’єктами, і які породжують і визначають позицію, стосовно якої він зможе буквально опанувати ряд розгортань, ряд еквівалентностей, систему заміщення предметів, здійснити весь ряд рівнянь, що дозволить йому перейти від проміжку між двома дверима… до певної кількості предметів, через які він поступово … розгорне, зартикулює весь свій світ».

Далі Лакан задається питанням: «Що ж репрезентує поле Поклику всередині мови?». Та відповідає: «Можливість відмови» і додає: «Саме в той момент, коли виникає Поклик, ми ясно бачимо, що в суб’єкті встановлюються відносини залежності. Бо з цього моменту він буде вітати няню з розпростертими обіймами».

3. Психоаналітичне розуміння аутизму

Як зазначалося раніше, у сучасних класифікаціях хвороб, Розлади аутистичного спектру відносяться до порушень розвитку. І, напевно, розуміння цього стану тісно пов’язане з розумінням нормального психічного розвитку дитини. Яким же чином формується психічний світ суб’єкта згідно Жаку Лакану?

У Х семінарі, присвяченому тривозі, Лакан розмірковує над значенням фрейдівського поняття «Травма народження», та раптом дає визначення ключовому поняттю своєї теорії – об’єкту а, скорочено від autre, інший. Об’єкт а, або маленький інший – це оболонки, розташовані навколо ембріона, що є фактично частиною його тіла. Лакан підкреслює, що саме ці ембріональні оболонки розвиваються з клітин зародка та лише пізніше зростаються з маткою матері.

Лакан спирається на дані ембріології: після запліднення яйцеклітини ембірон представляє з себе кулю з клітин що має назву бластоциста. На 2 тижні між зовнішнім та внутрішнім шарами клітин утворюється щілина, що розділяє бластоцисту на 2 частини: ектобласт та ендобласт. З зовнішнього шару клітин – ектобласту – пізніше утворяться ембріональні оболонки, з внутрішнього шару клітин – ендобласту – утвориться ембріон.

Для ілюстрації цього комплексу ембріон-оболонки він використовує образ пляшки Кляйна, коли внутрішня поверхня – плід, переходить у зовнішню поверхню – ембріональну оболонку. Втрата ж контакту новонародженого з оточуючим його середовищем спричиняє нестачу, яку Лакан окреслить у якості об’єкта причини бажання – об’єкта а. Зобразити цей об’єкт ми можемо наступним чином: